Dr. med. Mariusz Wojciechowski, Facharzt für Orthopädie, spezielle Unfallchirurgie, Erkrankung, Kniescheibe, Endoprothese, Operationen, Chirurgie, Dr. med. Ulrich Wehmeier, Praxis, Lage

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Endoprothetik Hüftgelenk

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Ersatz des Hüftgelenkes Der Ersatz des Hüftgelenks ist ein seit Jahren etabliertes Verfahren. Meistens kommt diese Operation zur Anwendung beim fortgeschrittenen Verschleiß des Gelenks (Arthrose) oder beim Bruch des Oberschenkel-halses („Schenkelhalsfraktur“). In Deutschland werden etwa 180000 Hüftendoprothesen im Jahr eingebaut. Es existieren über 300 verschiedene Prothesenmodelle, die von sehr vielen Firmen angeboten werden. In den letzten Jahren kam es zu einer rasanten Entwicklung von neuartigen Operationsmethoden in Kombination mit unterschiedlichen Konzepten der Implantate und des dazugehörigen Instrumentariums. Einige Methoden oder Implantate wurden oder werden wieder verlassen. Insgesamt herrscht noch eine große Verwirrung bezüglich der optimalen Versorgungsform. Unser Konzept der Hüftendoprothetik basiert auf zwei Säulen, wovon jeder Patient orientiert betrachtet wird. Die erste Säule beinhaltet die geeignete Implantatwahl. Gerade bei noch jungen Patienten ist zu berücksichtigen, dass trotz guter Standzeiten die Prothese im Verlauf der Jahre im Knochen locker werden kann und einen Wechsel notwendig macht. Diese Wechseloperationen stellen eine erhebliche Belastung sowohl für den Patienten als auch für den operierenden Arzt dar. Das Ergebnis hängt hier oftmals von der Ausgangssituation ab. So spielt z. B die Knochenqualität und das Ausmaß der entstandenen Defekte die wichtigste Rolle im Hinblick auf die Prognose. Dies sollte schon bei der Erstoperation berücksichtigt werden. Daher besteht ein Bestreben möglichst kleine und somit knochenerhaltende Prothesen bei der Erstimplantation zu verwenden. Zu solchen Systemen zählt z. B die sog. Hüftkappe.

Dieses Konzept ist keineswegs neu, doch durch neue Herstellungsform sind die Langzeitergebnisse dieser Prothesen vergleichbar mit den konventionellen Systemen geworden. Vom Prinzip her wird eine zementfreie Pfanne im Becken eingebaut in ähnlicher Weise wie bei allen anderen zementfreien Prothesen.
	Der Kopf wird aber nicht wie sonst abgesägt und durch einen Schaft ersetzt, sondern, ähnlich wie bei einer Zahnkrone, abgeschliffen und mit einer Metallhaube (Kappe) bedeckt.


Nach einer Anfangseuphorie zeichnet sich hier eine immer größere Zurückhaltung an, so dass einige Operateure diese Versorgungsform komplett verlassen haben. Zu einem orientiert sich die Pfannengröße an der Kopfgröße und diese wiederum am Durchmesser des Schenkelhalses. Die Pfanne muss in Ihrem Durchmesser (je nach Hersteller) ca. 6 mm größer sein als der Kopf, so dass bei Patienten mit großen Schenkelhälsen der knochensparende Effekt auf der Oberschenkelseite durch den Knochenverlust auf der Beckenseite aufgehoben würde. Gerade die Revisionen der Beckenkomponente bereiten jedoch später die meisten Probleme. Weiterhin bleibt die Frage offen: was passiert mit dem Knochen unter der Kappe? Es gibt Hinweise das dieser durch die Präparation oder durch die Hitzeentwicklung beim Zementiervorgang abstirbt (wird nekrotisch) und brüchig wird. Dadurch können Schenkelhalsbrüche oder Lockerungen entstehen, die frühzeitig schon zur Wechseloperationen zwingen. Ein weiteres Problem stellen die Abriebpartikel dar. Da es sich um eine Metall – Metall – Gleitpaarung handelt, entstehen durch das Aneinanderreiben der Metallflächen Metallionen (Chrom und Kobalt), die durch die Niere ausgeschieden werden, aber sich auch im Gewebe ansiedeln können. Ob diese evtl. krebserregend wirken ist nicht geklärt - ausschließen kann man dies zum jetzigen Zeitpunk nicht. Gerade bei jungen Patienten, die unter Umständen noch im gebärfähigen Alter sind, könnte dies ein Problem sein. Vor allem aus England (wo die Metall – Metall – Gleitpaarung sehr populär ist), erreichen uns besorgniserregende Berichte über die Entstehung der sog. „Pseudotumore“ nach Implantation solcher Prothesen. Auch wenn diese nicht bösartig sind, können sie auf Nachbarorgane drücken und zu weiteren Operationen zwingen. Gerade junge weibliche Patientinnen scheinen hier eine Risikogruppe zu bilden. Auch wenn wir mit diesen Prothesen bis jetzt sehr gute Ergebnisse erzielen konnten, bleibt festzustellen, dass die klinischen Ergebnisse noch nicht mit dem konventionellen Gelenkersatz am Hüftgelenk vergleichbar sind, und die Komplikationsrate im Vergleich zu diesen weiterhin erhöht ist. Wir lehnen den Oberflächenersatz nicht komplett ab, doch werden die o.g. Aspekte von uns ernst genommen und die Patientenselektion erfolgt nach strengen Kriterien. Eine weitere Alternative ist die sog. „Kurzschaftprothese“.

Deren Verankerungsprinzip unterscheidet sich von den herkömmlichen Schäften dadurch, dass diese Prothesen vom Schenkelhals getragen werden. Dieser Knochenanteil würde bei einer normalen Prothese mit dem Kopf reseziert. Somit ergibt sich hier ein knochensparender Effekt.

Röntgenbild einer sog. Kurzschaftprothese	Zum Vergleich: ein konventioneller Schaft in zementfreier Technik
Auch diese Versorgungsform ist nicht ganz neu. Der erste derartige Schaft stammt aus den USA (Mayo – Schaft) und wurde bereits 1980 entwickelt. Die 10–Jahres Standzeiten waren gut, was zur weiteren Propagierung dieser Prothesen führte. Allerdings wurden die Auswahlkriterien für die Patienten sehr streng gestellt. Mittlerweile haben weitere Firmen diesen Schaft in ihr Portfolio aufgenommen, so dass wieder eine verwirrende Vielfalt entstanden ist. Als Operateur gestaltet es sich häufig sehr schwierig mit den neuen Implantaten Erfahrung zu sammeln, da sie (ähnlich wie in der Autoindustrie) durch neue Modelle ersetzt werden. Auch eine fundierte Langzeitnachuntersuchung (über 10 – 15 Jahre) ist deswegen oft nicht möglich. Aus diesem Grund bieten wir unseren Patienten nicht immer „das Neuste“ an, und greifen stattdessen auf erprobte und bewährte Implantate zurück. Aufgrund der noch unklaren Langzeitverläufe empfehlen wir die Kurzschäfte nur jungen Patienten (um das 50. Lebensjahr), ohne beeinflussenden Voroperationen und ohne abnormen Fehlstellungen im Hals–Schaft-Bereich.
	Als Standardimplantate sind immer noch die „langen“ Schäfte anzusehen. Trotz weiterer Verbesserungen handelt es sich um eine homogene Gruppe mit gesichert guten Langzeitergebnissen. Wenn es die Knochen-qualität zulässt, bemühen wir uns diese in zementfreier Technik einzusetzen.
Die Pfanne besteht aus einer Metallhalbschale. Die spezielle Beschichtung ermöglicht das Einwachsen des Knochens (sog. Osteointegration) und somit dauerhafte Befestigung des Implantats. Somit handelt es sich ebenfalls um eine zementfreie Versorgung.
Zementfreie Pfanne mit Polyäthyleninlay	In diese Metallschale wird ein „Innenleben“ (sog. Inlay) aus Kunststoff (Polyäthylen) oder Keramik eingesetzt. In seltenen Fällen wird lediglich eine Kunststoffschale (Polyäthylen) direkt im Knochen einzementiert. Auf den Schaft wird eine Kugel (Kopf) aufgesetzt, der entweder aus Metall oder Keramik besteht. Das Inlay auf der Pfannenseite und der Kopf auf der Schaftseite ergeben die sog. Gleitpaarung des Gelenks. Es herrscht keine Einigkeit aus welchem Stoff die Gleitkomponenten bestehen sollen.
Die Keramik zum Beispiel zeigt den geringsten Abrieb, was im Hinblick auf die Langzeitbenutzung der Prothese gut ist. Dafür ist dieses Material relativ spröde, was bei Stoßbelastung (z. B Springen) zu Brüchen führen kann. Beim Polyäthylen ist der Sachverhalt genau umgekehrt. Es ist erlaubt Keramik und Polyäthylen zu kombinieren (Keramik und Metall jedoch nicht).
Rechts im Bild: ein polierter (zementierter) und beschichteter Schaft. In der Mitte: Röntgenaufnahme einer implantierten Prothese. Links oben: zementfreie und zementierte Pfanne; links Mitte: Keramikinlay (rosa), Polyäthyleninlay; links unten: Keramik- und Metallköpfe.
Die zweite Säule unserer Behandlungsstrategie betrifft den operativen Zugang. In den letzten Jahren ist der Begriff: „minimal – invasive Endoprothetik“ sehr populär geworden. Dieses Modewort wird jedoch unterschiedlich aufgefasst. Mancherorts wird darunter lediglich ein kleinerer Schnitt verstanden. Dann wiederum minimale Knochenresektion, geringerer Blutverlust oder schonender Umgang mit den der Hüfte umgebenden Weichteilen (Muskeln und Sehnen). Der Vorteil soll in einer schnelleren und beschwerdearmen Rehabilitation liegen. Auch im Hinblick auf spätere Wechseloperationen ist die Bedeutung dieses Verfahrens unbestritten. Angesicht des hohen Schwierigkeitsgrads, aufgrund der geringeren Übersicht, ist bei dieser Operationstechnik eine große operative Erfahrung notwendig.
Narbe 11 Tage nach der OP	Von den minimal – invasiven Zugängen haben wir den sog. vorderen minimal - invasiven gewählt – AMIS (Anterior – Minimal – Invasiv - Surgery). Der Vorteil liegt in unseren Augen darin, dass es der kürzeste Weg zum Hüftgelenk ist. Wir sind in der Lage eine Hüftprothese zu implantieren, ohne einen Muskel oder Sehne abzutrennen. Viele Patienten profitieren davon schon direkt nach der Operation. Sie benötigen weniger Schmerzmittel und sind früher mobil. Das kosmetische Ergebnis kommt hinzu (s.l.).
Im Rahmen einer Doktorarbeit im Krankenhaus Brakel (frühere Wirkungsstätte des Verfassers) konnte gezeigt werden, dass im Vergleich zur konventionellen Technik, sich die Patienten nach der Hüft - OP schneller erholt haben. Der Patient wird auf einem speziellen Tisch gelagert, wobei das zu operierende Bein in einer Zugvorrichtung gelagert wird.

Mit Hilfe dieser lässt sich das Bein mühelos positionieren um die bestmögliche Stellung des Hüftgelenkes zur Implantation der Prothese zu bekommen. Die sog. Landmarken und die Schnittführung werden auf der Haut eingezeichnet. Dann erfolgt ein ca. 10 cm langer Hautschnitt auf der Vorderseite des Hüftgelenks.

	In der Tiefe wird zickzackartig präpariert, wobei die Muskeln lediglich beiseite geschoben werden. Hüftgelenk mit umliegender Muskulatur im Querschnitt. Die blaue Linie zeigt den Weg zum Gelenk (s.l.).

Nach Durchtrennung der Haut erscheint in der Tiefe Muskulatur die lediglich auseinander gedrängt und mit speziellen Spreizern gehalten wird. Nach Darstellung des Hüftgelenks werden spezielle Spreizer eingesetzt und der Schenkelhals wird (wie üblich) mit einer Säge durchtrennt.

Das Prinzip der Hüfgelenksdarstellung beim minimal – invasiven – Zugang.

Schematische Darstellung des Sägevorganges am Schenkelhals
	Der abgesägte Kopf wird nun mit einer Art Korkenzieher entfernt.
Speziell geformte Fräsen für die AMIS	Die Pfanne wird mit Hilfe von speziell gewinkelten Fräsen zum Einsetzen der Schale präpariert.
Pfannenfräse im Detail	Nach Entfernung des Kopfes wird die ursprüngliche Pfanne „rundgefräst“.
Einschlagen der Pfanne	Dann erfolgt das Einschlagen der definitiven Pfanne. Diese befestigt sich nach sog. Press fit Prinzip. Das bedeutet, dass der letzte Fräsaufsatz im Durchmesser kleiner ist als die einzuschlagende Pfanne. Somit verklemmt sich die „übergroße“ Pfanne in den vorpräparierten Knochen.
Pfanne mit Inlay; links: Polyäthylen, rechts: Keramik	Als nächstes wir das Inlay in die eingeschlagene Pfanne eingesetzt und verklemmt. Somit ist die Pfannenpräparation beendet.
Oberschenkel, nachdem der Hals abgesägt wurde. Hier werden die Raspeln eingeführt	Als nächstes wird der Schaft eingesetzt. Das Bein wird mit Hilfe der Haltevorrichtung so eingestellt, dass der angesägte Oberschenkelanteil durch die kleine Hautöffnung zum Vorschein kommt.
Schaftraspeln mit spezieller Griffhalterung für die minimal – invasive - Implantation.	Der Oberschenkel wird mit speziellen Raspeln in aufsteigender Größe bearbeitet.

Ersatz des Hüftgelenkes